以患者為中心的護(hù)理越來(lái)越受到大家的關(guān)注。醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)定義 “以患者為中心的護(hù)理” 是能夠尊重并響應(yīng)患者的個(gè)人喜好、需求和價(jià)值的關(guān)懷。盡管公眾已經(jīng)普遍接受這種觀念，但“中心”護(hù)理的觀念實(shí)際上也是有相當(dāng)創(chuàng)新性的。因?yàn)獒t(yī)療教育，科研和實(shí)際操作都是圍繞著疾病和器官系統(tǒng)來(lái)組織的，而不是患者。以患者為中心的護(hù)理不僅僅是對(duì)如何進(jìn)行醫(yī)的思考模式的轉(zhuǎn)移。這就需要我們對(duì)于醫(yī)護(hù)工作者的角色以及衛(wèi)生保健系統(tǒng)做出深層的改變。在短期來(lái)看，醫(yī)護(hù)工作者從個(gè)人的角度來(lái)說(shuō)對(duì)于整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的影響有限。但仍然有一些簡(jiǎn)單的策略能夠幫助我們來(lái)以患者為中心。它包括傾聽(tīng)，爭(zhēng)取時(shí)間，不僅限于本職工作，明白什么是優(yōu)質(zhì)的護(hù)理和重視關(guān)系的建立。

　　醫(yī)療保健是圍繞著以疾病為基礎(chǔ)的框架下進(jìn)行的。它導(dǎo)致有沖突的治療策略，忽視了患者最需要的東西并模糊了疾病導(dǎo)致的情感需求。社會(huì)科學(xué)，人文科學(xué)以及醫(yī)學(xué)大量交叉的工作強(qiáng)調(diào)了健康生物醫(yī)療模式的失敗。人類學(xué)家Cheryl Mattingly 說(shuō)到那些遭受病痛折磨的患者的經(jīng)常問(wèn)一些問(wèn)題， “為什么是我”“為什么是現(xiàn)在”“我怎么樣才能繼續(xù)我的生活”甚至有些人問(wèn)道“我到底是誰(shuí)”。這些恰恰都是生物醫(yī)療模式忽略的問(wèn)題?；颊邽橹行牡哪Ｊ綖閭€(gè)體患者最關(guān)心的問(wèn)題提供解決方案。作為臨床腎病學(xué)家Ann根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出了5點(diǎn)策略。

　　策略1：傾聽(tīng)

　　Ann有一位81歲的患者，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月透析之后。由于病情不能好轉(zhuǎn)而入院。然而，在醫(yī)院中，她開(kāi)始產(chǎn)生固定的幻覺(jué)。感覺(jué)她的身體似乎要從她的手指流干。住院部的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)治療她的幻覺(jué)，也沒(méi)有什么效果。在她入院后的第六天，由于吃晚飯后到吸入氣管被轉(zhuǎn)入ICU病房。主治醫(yī)師介紹了病人的情況，病人的幻覺(jué)是擔(dān)心丈夫在家里不會(huì)照顧她。主治醫(yī)生也只是簡(jiǎn)單的對(duì)她的身體做了檢查，開(kāi)了治療肺炎常規(guī)的抗生素，然后就轉(zhuǎn)向了另一位患者。那天晚上，患者心臟驟停，失去了意識(shí)。他接受了心肺復(fù)蘇術(shù)并進(jìn)行了插管，但晚上發(fā)生的惡性高血壓以及缺氧。第二天早上，經(jīng)過(guò)與患者家屬的討論，放棄了對(duì)患者的治療。

　   在健康生物醫(yī)療模式下，潛在的疾病發(fā)展和可行的治療選擇經(jīng)常影響與患者的溝通。在先前的例子中，那位患者因?yàn)榛加蟹窝锥D(zhuǎn)入ICU病房中。ICU治療組的目標(biāo)是管理治療肺炎先于肺部檢查。在以患者為中心的個(gè)性化治療過(guò)程中，潛在的疾病發(fā)展和治療方式也很重要，但是關(guān)注點(diǎn)在整個(gè)病人身上。尤其是患者的意圖，偏好以及價(jià)值觀就顯得尤其重要。傾聽(tīng)患者最困擾的事情是我們以患者為中心的個(gè)性化治療的基礎(chǔ)。如果不能傾聽(tīng)他們，就不可能理解病人經(jīng)歷的完整性，他們認(rèn)為最珍貴的東西以及如何幫助他們。盡管我們很難知道患者的死亡時(shí)間，是不是由于ICU治療組僅僅關(guān)注肺炎而不關(guān)注患者的整體病情以及患者的剩余時(shí)間。

　　在最初的對(duì)話過(guò)程中，患者或者醫(yī)療提供方中任何一方并不能了解全面。這暗示了以患者為中心的治療模式是了解患者的經(jīng)歷以及對(duì)于他們最重要的事情。通過(guò)交流來(lái)獲得理解和密切的關(guān)系不僅能夠獲得醫(yī)療提供者關(guān)于疾病治療的相關(guān)知識(shí)，也能夠獲得患者疾病相關(guān)的經(jīng)歷。

　　這種開(kāi)放式的方法需要我們從傳統(tǒng)的醫(yī)療培訓(xùn)系統(tǒng)所學(xué)到的照本宣科的方法中有所改進(jìn)。人類學(xué)家Janelle Taylor在文章《面臨關(guān)于醫(yī)療“沒(méi)有文化的文化”的文化》描述道。在生物醫(yī)療模式下，“隱形課程”對(duì)于醫(yī)生的指導(dǎo)使得醫(yī)生看到或者忽略特定東西。Kang 和Stenfors-Hayes的人類學(xué)研究工作提到：一個(gè)典型的例子是加拿大一家大的醫(yī)院的腎功能檢測(cè)項(xiàng)目，作者注意到腎病學(xué)家傾向于關(guān)心和疾病相關(guān)的問(wèn)題比如透析的決定但是容易忽視非醫(yī)療的問(wèn)題比如老化和功能缺失。

　　常規(guī)的腎臟病學(xué)操作的很多方面對(duì)于開(kāi)放性傾聽(tīng)來(lái)說(shuō)是一種阻礙?；谏镝t(yī)療模式下，醫(yī)療人員提出個(gè)人的看法來(lái)說(shuō)是非常困難的，我們可能會(huì)考慮是否有空余的時(shí)間，高血壓，異常的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。我們需要了解患者信息來(lái)制定一個(gè)治療計(jì)劃，歸類檢查結(jié)果，服務(wù)費(fèi)，以及達(dá)到療效等等。我們花費(fèi)大量的時(shí)間來(lái)考慮這些問(wèn)題，也難怪我們花更多的時(shí)間來(lái)檢查肺部而不是傾聽(tīng)患者。

　   策略2: 爭(zhēng)取時(shí)間

　　每天面對(duì)復(fù)雜的病人，大多數(shù)醫(yī)療專家進(jìn)行臨床檢查和在醫(yī)院待的時(shí)間都非常短。在Victoria Sweet的《上帝的賓館：醫(yī)生，醫(yī)院和去醫(yī)學(xué)心臟的朝圣之旅》書中描述了她工作了20年醫(yī)院的轉(zhuǎn)型，如何從舊金山一個(gè)小型的康復(fù)醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€(gè)現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)。他說(shuō)到治愈一個(gè)患者需要的就是時(shí)間。時(shí)間是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最重要而且最缺少的。

　　雖然時(shí)間的缺乏是進(jìn)行以患者為中心護(hù)理的最大的障礙，但并不是不可以克服的。作為腎臟病專家，我們?cè)诟魇礁鳂拥沫h(huán)境下對(duì)腎病患者的護(hù)理超過(guò)很多年甚至幾十年。主治醫(yī)師Lydia Dugdale 在她的文章《使醫(yī)學(xué)煥然一新》中提到我將我的患者當(dāng)朋友，15-20分鐘的時(shí)間是完全不夠的。隨著我們互相了解的加深，我們能夠打破現(xiàn)代醫(yī)療操作的限制，使得我們都能夠理解對(duì)方。

　　然而，由于系統(tǒng)層面的限制，在現(xiàn)實(shí)中出診時(shí)間的縮短是不可避免的。在這些情況下，我們?cè)囍谙到y(tǒng)層面做出干涉來(lái)改變。2016年的《紐約時(shí)報(bào)》 描述了住院醫(yī)生組合成聯(lián)盟來(lái)抵制醫(yī)院把他們外包給私人醫(yī)院來(lái)出診更多的患者。一位醫(yī)生在這篇文章中說(shuō)到績(jī)效指標(biāo)的設(shè)定驅(qū)使他去出診更多的病人，但他覺(jué)得需要為患者考慮來(lái)進(jìn)行抵制。

     策略3:不局限于本職工作

      我們常常用“枯燥的粗活”來(lái)描述我們負(fù)責(zé)的本應(yīng)由其他人完成的工作。 不用說(shuō)包含在在大部分醫(yī)學(xué)院課程里的工作，還有那些被同事和患者想當(dāng)然的看不見(jiàn)的一些想當(dāng)然的工作。因?yàn)楹芏嗷颊邔?duì)于通過(guò)醫(yī)務(wù)工作者和醫(yī)療中心接受的醫(yī)療服務(wù)都是碎片化的。因此作為腎臟科醫(yī)生我們可以配合其他醫(yī)療工作者，填補(bǔ)醫(yī)療間隙，或者是一些善舉就能夠?qū)颊吆退麄兗覍俚捏w驗(yàn)產(chǎn)生影響。

      在《上帝的賓館》中，Sweet提到 “低效率”的“效率”。通過(guò)描述她同事通知某位患者出院的經(jīng)歷來(lái)解釋這個(gè)概念。當(dāng)這位同事發(fā)現(xiàn)唯一影響患者出院的障礙是患者沒(méi)有鞋的時(shí)候，她的這位同事出去買了雙鞋來(lái)解決出院?jiǎn)栴}，同時(shí)還使得雙方都比較愉快。最近，醫(yī)院的一位調(diào)度員告訴我。我的一位患者聯(lián)系不到外科門診部，進(jìn)而拿不到本應(yīng)該在手術(shù)前拿到的抗生素。由于當(dāng)前我有事情沒(méi)有調(diào)查事情的原因。我并沒(méi)有把這件事情看的很重，因?yàn)樗辉谖业墓ぷ鞣秶?。后?lái)當(dāng)我在門診部見(jiàn)到這位患者時(shí)，他告訴我由于沒(méi)有服用抗生素手術(shù)被延期了。假如我可以花些時(shí)間，去補(bǔ)救這種情況，至少能告訴患者不用參加一場(chǎng)已經(jīng)被取消的手術(shù)。

      作為腎臟病醫(yī)師，我們基于我們的經(jīng)驗(yàn)可以做的更多。然而，在以患者為中心的模式下的價(jià)值經(jīng)驗(yàn)并不能夠在以疾病為導(dǎo)向的模式下獲得。而且，專門醫(yī)師護(hù)理根據(jù)患者的優(yōu)先順序和環(huán)境不同而異。了解患者的價(jià)值觀以及優(yōu)先考慮的事就顯得非常重要，尤其是對(duì)于多種病的患者并獲得有沖突的治療方案。

      當(dāng)患者優(yōu)先考慮的事情與我們經(jīng)驗(yàn)有沖突時(shí)，我們需要重新塑造我們?cè)诨颊咦o(hù)理過(guò)程中的角色。Bowling等人關(guān)于老年腎病患者最近的一項(xiàng)定性的研究表明這個(gè)方案并不常見(jiàn)。這些作者們?cè)囍ダ斫庵兄囟饶I病患者對(duì)于腎病自我護(hù)理的障礙和促進(jìn)劑。然而，實(shí)驗(yàn)的參與者并不愿意過(guò)多的談?wù)撃I病。相反，他們?cè)敢飧嗟挠懻撊绾喂芾矶喾N病以及應(yīng)對(duì)醫(yī)師們提出有矛盾的治療方案。

      當(dāng)然，是否能夠超越我們本職額專業(yè)范圍來(lái)幫助患者都有我們自己決定。沒(méi)有一種萬(wàn)能策略時(shí)刻應(yīng)對(duì)患者的需求。我們并不能想當(dāng)然的替患者做決定什么對(duì)他們是最重要的。事實(shí)上，不論出于需要或者是被期望做出的超出我們職責(zé)范圍的舉動(dòng)對(duì)于患者和他們的家人來(lái)說(shuō)都是珍貴的。

     策略4:重新構(gòu)思什么是好的護(hù)理

      以患者為核心的護(hù)理不可缺少的一部分是尊重患者的目標(biāo)和價(jià)值關(guān)。當(dāng)患者的價(jià)值觀和我們的不一致時(shí)，對(duì)我們的工作是非常有挑戰(zhàn)的。尤其是對(duì)于患者來(lái)說(shuō)優(yōu)先的事情與臨床上被認(rèn)同的操作是有尖銳的沖突。我們?cè)谶@種情況下如何操作來(lái)支持患者就很重要。

      Atul Gawande 在他的暢銷書《身為凡人：醫(yī)學(xué)中做重要的事情》中說(shuō)到，根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，我們的醫(yī)療系統(tǒng)經(jīng)常以“保障患者安全的名義” 來(lái)“綁架”患者。就在幾年前，當(dāng)我參與住院部腎臟病咨詢服務(wù)的時(shí)候，有一位患者想回家。即使患者有自己的決定，但醫(yī)生們擔(dān)心該患者在家里不能自理甚至死亡，不太愿意該患者出院。當(dāng)與這位患者交談的時(shí)候，他也十分理解醫(yī)生們的擔(dān)憂，但他愿意冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)回家。由于不能說(shuō)服患者住院，再加上我為患者辯護(hù)。醫(yī)師治療組同意患者回家，因?yàn)榈诙旎颊哌€得回來(lái)做透析。如果發(fā)生了什么事，這就算是他個(gè)人的責(zé)任。醫(yī)師們更傾向于不造成嚴(yán)重的后果而不重視患者的意愿?？赡芩麄儾](méi)有注意到的是對(duì)于這個(gè)病人來(lái)說(shuō)任何決定都是有風(fēng)險(xiǎn)的。對(duì)于他來(lái)說(shuō)，回家?guī)?lái)的益處超過(guò)其他可能的后果甚至死亡。

      采取以患者為中心的醫(yī)療模式可能使得我們走上一條我們都不愿意走的路。這有可能使得我們的醫(yī)生受到羞辱，使得我們面臨著訴訟，使得我們對(duì)什么是正確的醫(yī)療產(chǎn)生懷疑，不論我們?cè)谶@條道路上走多遠(yuǎn)都屬于我們自己的決定。不像患者那樣，我們醫(yī)生需要權(quán)衡利弊，不僅是從個(gè)人的角度還是從專業(yè)的角度來(lái)考慮我們應(yīng)該做多大努力來(lái)順從患者的醫(yī)院。

     策略5:重視關(guān)系建立的價(jià)值

      Dugdale 在《使醫(yī)學(xué)煥然一新》關(guān)于患者和醫(yī)師的關(guān)系提出了一個(gè)很有典型的案例。她說(shuō)到她的很多患者已經(jīng)成為了她的朋友，每次跟他們交談夠讓他們很高興。

      在醫(yī)療系統(tǒng)中，我們所做的都是以物質(zhì)激勵(lì)的，但很多并沒(méi)有針對(duì)團(tuán)體完成的獎(jiǎng)勵(lì)。這也就解釋了，在我年輕出診的時(shí)候，如果不能檢查試驗(yàn)單，給出建議，我就覺(jué)得對(duì)患者和我自己都是一種浪費(fèi)。我覺(jué)得在出診的時(shí)候就應(yīng)該好好利用時(shí)間。在醫(yī)學(xué)院畢業(yè)20年后，我越來(lái)越理解Dugdale所說(shuō)的。在我職業(yè)生涯的早期，由于缺乏臨床巡視，電話接聽(tīng)等等和患者溝通建立關(guān)系的機(jī)會(huì)。直到很長(zhǎng)時(shí)間后我才有這種意識(shí)。不僅需要時(shí)間來(lái)才能看到關(guān)系建立的益處，而且醫(yī)療培訓(xùn)系統(tǒng)在患者和醫(yī)療提供者之間建立了一座墻，疏遠(yuǎn)了醫(yī)生和患者之間的距離。

      專業(yè)的知識(shí)能夠使得醫(yī)療提供者更好的照顧患者，但也使得他們并不能夠完全理解患者的痛苦。一些醫(yī)療提供者傾向于和患者保持一定的距離（反之亦然），當(dāng)我覺(jué)得需要時(shí)，我傾向于像Dugdale一樣把患者看做正常人，跟他們交流溝通分享生活經(jīng)驗(yàn)。

      結(jié)束語(yǔ)：如果不能花時(shí)間來(lái)傾聽(tīng)患者和他們建立關(guān)系，實(shí)施患者為中心的醫(yī)療模式將會(huì)變得很困難。如果我們能夠很好的了解清楚是什么阻礙了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療提供的方案，在把實(shí)際情況與復(fù)雜的、碎片化、以及技術(shù)性的醫(yī)療環(huán)境結(jié)合起來(lái)。雖然是不容易的，實(shí)施患者為中心的醫(yī)療模式對(duì)于患者和醫(yī)務(wù)人員來(lái)說(shuō)都是有益的。

 　（翻譯：歐文）  （來(lái)源《美國(guó)腎臟病醫(yī)學(xué)雜志》作者：Ann M. O’Hare）