1、高血壓和腎臟疾病的關系
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）與終末期腎臟病(end stage renal disease，ESRD)是醫(yī)療衛(wèi)生資源的沉重負擔。2011年美國腎臟病數據系統(tǒng)（USRDS）顯示，盡管CKD和ESRD在全部的醫(yī)保比例中只占到12.7%和1.4%，不是很高，但是在花費中分別占到了28.9%和7.2%，是醫(yī)保構成比例的2倍和5倍以上，的確是一類危害非常大的疾病。
在構成終末期腎病的原發(fā)疾病當中，高血壓腎損害是排在第三位的，是重要的病因（CNRDS，2017）。反過來，腎臟病的進展也會合并血壓的增高，所以高血壓在眾多并發(fā)癥中一直是發(fā)病率最高、出現(xiàn)最早的并發(fā)癥。
腎性高血壓是指各種腎臟疾病所引起的血壓升高，主要包括腎實質性疾病和腎血管性疾病。高血壓和腎病之間是互為因果、互相促進的。血壓升高會導致腎病，走向腎衰，另一方面肌酐的升高、GFR減退也會合并血壓升高（中國高血壓防治指南2010，中國腎臟高血壓管理指南2016（簡版））。
2、控制腎性高血壓的意義
高血壓不僅促進腎病的進展，在CKD患者合并心腦血管并發(fā)癥中，高血壓也是一個重要的推手。所以降壓一方面是保護腎臟，另一方面減少心血管和腦血管病的并發(fā)癥。
各種指南也都強調了CKD在不同的分期都應該重視血壓的控制，究竟將血壓控制在多少是另一方面，但至少需要引起足夠的重視。血壓控制是CKD患者臨床治療的基礎；無論潛在病因是什么，對各期CKD患者，控制血壓都具有重要意義（KDIGO 慢性腎病血壓管理的臨床實踐指南，2012）。
ESRD的發(fā)生與血壓之間是密切相關的，這方面的研究也非常多?？偟囊粋€結論是，血壓越高，ESRD發(fā)生的風險越大，這個是毋庸置疑的。
但是降壓不是對所有人群都會帶來同樣的獲益。血壓控制的生存獲益隨腎臟功能衰退而減弱，提示及早開展腎臟保護極其關鍵（Ann Intern Med 2013; 159: 233-42）。越是早期的時候降壓獲益也就越大，所以血壓控制要建立盡早干預的理念。2012年發(fā)表的全國慢性腎臟病流行病學調查對47,204例參加研究的人群基線高血壓患病情況進行分析，發(fā)現(xiàn)60%以上CKD患者伴發(fā)高血壓，遠高于普通人群的高血壓患病率（35.4%）（Lancet 2012; 379: 815-822）。
3、我國腎性高血壓控制的現(xiàn)狀
2012年中國解放軍總醫(yī)院醫(yī)院牽頭開展了《中國大陸腎臟病?？谱≡夯颊吲R床特征及治療現(xiàn)狀調查》，全國61家三級醫(yī)院的11644例CKD患者參與調查。下面把數據簡單解釋一下。所有CKD患者高血壓的發(fā)病率隨著CKD分期增加而升高。5期已經超過了90%，1期也有44%的腎性高血壓的發(fā)病率。我國腎性高血壓知曉率為85.8%，治療率為81.0%，這個水平是居中的。但從控制率來看，如果以BP<140/90 mmHg作為降壓目標值，33.1%的CKD住院患者實現(xiàn)了血壓控制；以BP<130/80 mmHg作為降壓目標值，僅有14.1%的CKD患者實現(xiàn)了血壓控制。說明我國腎性高血壓的控制率是非常不容樂觀的（Chin Med J (Engl) 2013; 126: 2276-2280）。
2016年，上海瑞金醫(yī)院牽頭開展了一項類似的CKD合并高血壓的調查，有6079例患者參加。結果是這樣的，知曉率是95.4%，治療率93.7%，控制率達到了15.0%，相較我們2012年的結果是略有提高的（Scientific Reports 2016; 6: 38768）。
美國CRIC研究2010年發(fā)表的結果顯示，CKD患者高血壓的知曉率和治療率分別為99%和98%，BP<140/90 mmHg的控制率達到了67%，BP<130/80 mmHg是46%。說明我國在腎性高血壓的控制上與CRIC研究相比還是比較低的，盡管這些年有所增高，但還遠遠不夠。
4、我國腎性高血壓控制不佳的原因分析
對我國腎性高血壓控制率不達標的原因進行分析，一方面考慮是否與降壓藥使用種類有關系，所以我們把幾個常用的降壓藥進行分析。中國大多數病人是選用了鈣拮抗劑，RAS阻斷劑稍微低一點。但差距最大的降壓藥是利尿劑，無論是噻嗪類利尿劑（5%）還是袢利尿劑（5.4%）的使用比例都遠遠低于美國（分別為32%和41%）。因此我們推測利尿劑使用偏低可能是中國腎性高血壓控制達標率不足的原因之一，特別是難治性腎性高血壓未達標的原因。
第二個原因就是聯(lián)合降壓的問題。很多國際大型臨床研究都表明腎性高血壓要想控制達標需要兩種、三種甚至更多種藥物聯(lián)合治療，因為多數高血壓屬于難治性的高血壓。但是在中國目前的現(xiàn)狀，使用三種以上、四種降壓藥的聯(lián)合使用的比例與美國CRIC研究相比差距非常大。聯(lián)合降壓藥物使用不足可能是血壓達標不高的另外一個原因。
以上是從處方的角度，當然其它的因素，比如患者服藥依從性差，本身腎性高血壓的難治性因素較多，可能也都會參與其中。
之前也都介紹了血壓和腎臟之間關系密切，高血壓會加重腎病和并發(fā)癥的發(fā)生，那我們目前的現(xiàn)狀是不夠理想，特別是控制達標率不高?；诂F(xiàn)在的一些問題，2016年中國腎臟病醫(yī)師協(xié)會在陳院士的指導下開展了《中國腎性高血壓管理指南》的制定工作，已經在2017年發(fā)表。
5、《指南》基本內容
指南的基本的框架包括：我國腎性高血壓流行病學現(xiàn)狀，常見腎性高血壓危險因素，高血壓的定義、測量和分類，降壓治療時機，血壓控制目標和如何進行控制治療。
5.1 高血壓分級和危險因素
對于高血壓的定義都是一樣的，BP<140/90 mmHg。需要注意的是行腹膜透析、血液透析的患者，血壓測量有特殊性。白大衣、隱匿性和難治性高血壓也需要充分的重視。更應該關注患者家庭的血壓、自測的血壓或者是動態(tài)血壓，更能真實反應患者血壓的特征。
腎性高血壓的危險因素包括了普通高血壓的一些因素，如老年、肥胖、高鹽飲食，也有特殊性，例如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，患者所使用的藥物，如促紅素、糖皮質激素、免疫抑制劑等都可能使血壓升高。所以對一個血壓控制不佳的患者，應該去詳細追問他的病史，包括他的核心疾病。
5.2 高血壓控制的靶目標值
雖然國內國外有很多關于高血壓的指南，但腎性高血壓的指南還是偏少。對于腎性高血壓的控制，隨著新的指南的出現(xiàn)，目標值有放寬的趨勢。CKD患者血壓控制的目標值需要根據患者的蛋白尿情況、合并糖尿病、年齡以及自身耐受情況來確定，主要有以下建議（中國腎性高血壓管理指南2016（簡版））：
（1）建議CKD患者血壓控制目標為<140/90 mmHg，合并顯性蛋白尿（即尿蛋白排泄率>300 mg/24 h）時血壓可控制在≤130/80 mmHg。
（2）建議合并糖尿病的CKD患者血壓控制在<140/90 mmHg，如耐受，患者血壓目標值可以再適當降低為<130/80 mmHg。尿蛋白≥30 mg/24 h時血壓控制在≤130/80 mmHg。
（3）建議60-79歲老年CKD患者血壓目標值<150/90 mmHg；如果耐受，血壓目標<140/90 mmHg?！?0歲老年人血壓目標值<150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，但避免血壓<130/60 mmHg。2013年發(fā)表在CMAJ上的研究顯示，尿蛋白越多的CKD患者，強化降壓的獲益越大（CMAJ 2013; 185: 949-957）。說明血壓和蛋白尿之間有非常明確的協(xié)同作用。 特殊人群的血壓控制，爭議最大的是血液透析患者。因血液透析患者的血壓有好幾種，在透析的不同時期監(jiān)測得到，包括透前血壓、透中血壓、透后血壓和透析間期血壓。現(xiàn)在比較普遍采用的是透前血壓。因為透前血壓正是患者水負荷最重的時候，這個時候不能把血壓設的太低。一般建議透析前SBP<160 mmHg就可以?，F(xiàn)在也越來越強調透中血壓和透析間期血壓，因為能更全面的反映透析患者的血壓，比透前血壓更重要。
5.3 控制高血壓的收益和用藥
很多研究也提示強化降壓可以使ESRD患者的死亡風險得以下降和控制。特別是對于腦血管并發(fā)癥，對中國人來說最大的收益在于降低卒中事件的發(fā)生率，對西方人主要是降低心衰、冠心病等心源性事件。
啟動降壓治療的時機是在高血壓診斷確立，即血壓?140/90 mmHg?？紤]患者的危險因素，如年齡和伴隨疾病等，設立血壓控制的靶目標值。如果靶目標值不適合設定太低，可以考慮采用一些非藥物干預的方法，如調整飲食、調整生活方式、改善運動等，也可以起到好的降壓效果。
腎性高血壓治療的目標，一個是降壓，第二是減少蛋白尿，第三是延緩腎功能減退和終末期腎病的發(fā)生。實際最重要的是降低并發(fā)癥的發(fā)生，預防和延緩心腦血管疾?。X卒中、心肌梗死、心力衰竭等）以及心血管死亡。用藥原則和其他高血壓是一樣的，小劑量開始，根據血壓分級和心血管風險分層決定是否聯(lián)合用藥，優(yōu)先選擇長效制劑。非藥物的治療同樣非常重要，包括低鹽、控制體重、適當運動、限制飲酒、戒煙和調整心理狀態(tài)等。
用藥選擇上RAS阻斷劑仍然是腎性高血壓的首選藥物，對于間質性疾病、血管性疾病、蛋白尿陰性等，CCB和RAS阻斷劑的效果基本是相當的。對于顯性蛋白尿，RAS阻斷劑是一個基礎藥物。對于難治性高血壓，在RAS的基礎上可以聯(lián)合使用CCB和利尿劑等。
5.4 《指南》需注意的幾個方面、關于指南我們要注意以下四個方面：
（1）腎性高血壓是復雜的，不同的原發(fā)性病因，不同的臨床表現(xiàn)，不同的CKD分期和不同的并發(fā)癥。要了解不同類型腎性高血壓的發(fā)病機制和臨床特點，采用不同的干預策略和治療重點。
（2）一定要明確降壓的目的是什么，患者情況不同，所處階段不同，靶目標值和降壓藥物選擇要有所不同。
（3）要考慮到腎性高血壓人群異質性很大，決定臨床實踐中不可能采用統(tǒng)一的降壓治療方案，達到同一個降壓目標。
（4）對各種降壓藥物的藥理機制和藥代動力學要有所了解，根據患者的腎功能水平藥物是否經透析清除，進行藥物種類劑型選擇和藥物劑量調整。
鑒于該腎臟病領域的復雜性，和當前國內相關數據的缺乏，總的來看《指南》是一個比較宏觀的指導性文件。但指南的制定不僅僅是提供一個靶目標值，提供一個治療方案，更多的是喚起對腎性高血壓的重視，了解到從檢測、管理到治療全程都應該熟悉，更重要地是了解到防治腎性高血壓的重要意義。希望不僅是專科醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生和非醫(yī)療人員都應該有所了解。希望不同級別醫(yī)生有不同程度的熟悉和了解，社區(qū)醫(yī)生是提高腎性高血壓日常管理水平，住院醫(yī)師要掌握腎性高血壓診斷和常規(guī)治療，專科醫(yī)生要求更高，應能指導患者個體化治療。
(來源: 健帆之友)
