目前，全球估計有1．71億糖尿病患者，到2030年患者總數(shù)可能翻倍，在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為6．5％一42％。但是在診治糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者時，腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)師往往只側(cè)重各自的?？魄闆r，缺乏統(tǒng)一的認識而導致診治的延誤。鑒此，美國腎臟病基金會制定了糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南，發(fā)表在《美國腎臟病雜志》2007年2月增刊上。指南制定委員會主席由Robert G．Nelson和Katherine R．Tuttle兩位專家共同擔任。該指南統(tǒng)一了腎臟病和糖尿病領(lǐng)域的認識，是第1個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南，強調(diào)了慢性腎臟病患者的血糖控制和糖尿病一般治療，增加了血壓、血脂和營養(yǎng)領(lǐng)域的最新研究結(jié)果，且提出了特殊人群，如孕婦、兒童等的臨床實踐指南。
與以往的KDOQI其它指南一樣，美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南包括前言、臨床實踐指南、臨床實踐推薦以及進一步研究內(nèi)容推薦。臨床實踐指南中，有循證醫(yī)學支持的11條指南，包括糖尿病及慢性腎臟病的篩查和診斷、血糖控制、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)及營養(yǎng)調(diào)控5個方面；臨床實踐推薦中，含無確切循證醫(yī)學證據(jù)支持的12條建議，包括白蛋白尿的治療、多途徑干預治療、特殊人群指南和患者的自我控制行為。下文介紹該指南，并簡介相應指南的背景及立論依據(jù)。
一、糖尿病腎臟病的篩查和診斷糖尿病并發(fā)慢性腎臟病不僅僅包括糖尿病腎病，還包括其它原因引起的慢性腎臟病。
在診斷還不明確時，對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的評估應該包括腎臟病的病因診斷。
1．糖尿病患者應該每年常規(guī)進行糖尿病腎病的篩查。1型糖尿病在確診5年后進行初篩。新診斷的1型糖尿病患者常有急性代謝紊亂所致的暫時性白蛋白尿增多，但血糖控制后尿白蛋白水平回到正常。大量縱向隊列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在發(fā)病5年后微量白蛋白尿的發(fā)生率急劇增加，因此1型糖尿病患者可以在發(fā)病5年后開始每年篩查。2型糖尿病確診后應該立即開始篩查。UKPDS研究發(fā)現(xiàn)新診斷的2型糖尿病患者中，6．5％尿白蛋白濃度超過50 mg／L，且2型糖尿病患者在確診之前的平均血糖增高時間為8年，因而對2型糖尿病確診時篩查糖尿病腎病十分必要。篩查內(nèi)容包括檢測隨機尿白蛋白／肌酐(ACR)和血清肌酐，并估算腎小球濾過率(eGFR)。
2．ACR增高時應排除尿路感染，并在接下來3—6個月收集2次晨尿標本重復檢測。微量白蛋白尿ACR為30—300 mg／g，大量白蛋白尿ACR>300 mg／g，3次標本檢測結(jié)果有2次達到標準則可確診。工作組推薦晨尿為最佳檢測標本。影響尿白蛋白的因素很多：代謝紊亂(酮癥、高血糖)和血流動力學因素(體育運動、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染)等，因此多數(shù)學者推薦以3次檢測結(jié)果作為確診依據(jù)，且尿樣均應取自晨尿。微量白蛋白尿篩查流程見圖1。
3．糖尿病腎病的診斷：大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，或1型糖尿病病程超過10年且出現(xiàn)微量白蛋白尿時大多可診斷為糖尿病腎病。但出現(xiàn)以下情況時應考慮并發(fā)其他慢性腎臟?。?1)無糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)GFR很低或迅速降低；(3)蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動表現(xiàn)；(6)其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；(7)ACEI或ARB開始治療后2—3個月內(nèi)GFR下降超過3O％。
二、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血糖控制及一般治療
高血糖是導致腎臟損害的根本原因，強化治療高血糖可預防糖尿病腎病的發(fā)生，還可延緩基礎(chǔ)腎臟疾病的進展。因此，不論是否并發(fā)慢性腎臟病，糖尿病患者的糖化血紅蛋白目標值應該低于7．O％。相關(guān)的研究大多針對CKD1～2期患者，將糖化血紅蛋白降到7．O％左右可延緩微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的進展，并可能減慢GFR下降速度。有部分研究提出噻唑烷二酮類(TZDs)可減少蛋白尿，但目前循證醫(yī)學證據(jù)不足。CKD3～5期的糖尿病患者由于胰島素和口服降糖藥物的腎臟清除率下降，且腎臟糖異生功能受損，患者發(fā)生低血糖風險增加，應該加強血糖監(jiān)測，調(diào)整藥物劑量，并避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物如第一代磺脲類、一糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。
三、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血壓控制
多數(shù)糖尿病腎病患者并發(fā)高血壓，治療高血壓可延緩慢性腎臟病進展。JNC一7最新定義：糖尿病或慢性腎臟病患者血壓高于130／80 mm Hg為高血壓。在新定義制定前以140／90 mm Hg為界定標準的高血壓發(fā)病率調(diào)查結(jié)果：1型糖尿病微量白蛋白尿組為30％一50％，大量白蛋白尿組為65％一88％；2型糖尿病微量白蛋白尿組為40％一83％，而大量白蛋白尿組高達78％一96％。若以新定義界定，糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的高血壓發(fā)病率將更高。大量前瞻性研究證明高血壓與糖尿病腎病的發(fā)病和進展相關(guān)，其中部分研究認為收縮壓升高比舒張壓升高危害更大。
1．有高血壓的糖尿病和CKD1—4期患者應使用ACEI或ARB治療，同時聯(lián)合利尿劑可增強其療效。ACEI和ARB類藥物可通過減少尿蛋白排泄延緩腎臟病進程。大量研究提示ACEI或ARB能延緩微量白蛋白尿患者的腎臟病進程，其效果優(yōu)于其它降壓藥物，但缺乏直接對比ACEI和ARB的研究，且多數(shù)研究隨訪時間不夠，還有待于長期預后研究的進一步證實。CSG卡托普利試驗證實，ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，減慢GFR下降速度和腎衰竭的發(fā)生；IDNT和RENAAL等試驗對2型糖尿病大量白蛋白尿患者的研究證實，ARB可減慢GFR下降速度和腎衰竭的發(fā)生。以上研究中有60％ 90％的患者合用了利尿劑，分析結(jié)果提示利尿劑可增強ACEI或ARB的降壓作用，有助于患者的血壓達標。
2．糖尿病和CKD1 4期患者的目標血壓應低于130／80 mm Hg。要達到目標血壓通常需要聯(lián)用多種降壓藥物。從血壓達標和減少心血管疾病風險方面考慮，指南推薦合用B一受體阻滯劑或tP-氫吡啶類鈣離子拮抗劑。
四、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血脂調(diào)節(jié)
血脂紊亂『高密度脂蛋白降低，_一酰甘油和低密度脂蛋白(LDL—C)升高1在糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者中十分常見，它增加了患者的心血管疾病風險，應根據(jù)目前針對高危人群的指南進行治療。
1．糖尿病并發(fā)CKD1～4期患者LDL—C目標值應該低于1000 mg／L，治療目標是使其降到700 mg／L以下。
2．CKD1～4期患者在LDL—c>1000 mg／L時應該開始他汀類藥物治療。研究證實他汀類藥物可有效降低LDL—C水平，從而降低糖尿病并發(fā)CKD1 3期患者的心血管風險。
3．無心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)使用他汀類藥物治療。CKD 5期患者需要區(qū)別對待，有大型臨床對照試驗證實阿伐他汀不能改善2型糖尿病持續(xù)性血透患者的心血管疾病預后，因此對于無心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)降脂治療。在不良反應監(jiān)測方面，大量關(guān)于他汀類藥物和安慰劑的對照研究證實不需要常規(guī)監(jiān)測肝功能和肌酶，除非患者出現(xiàn)臨床癥狀、本身有肌病、基礎(chǔ)肝功能異常，或同時服用其它增加他汀類藥物不良反應的藥物。
五、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的營養(yǎng)療法
糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的治療應該包括營養(yǎng)干預，飲食結(jié)構(gòu)改變能延緩慢性腎臟病進程。指南推薦糖尿病并發(fā)CKD1～4期患者的飲食蛋白攝人量為0．8 g·kg_1．d。。。傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝人對并發(fā)CKD1—4期的糖尿病患者同樣重要。指南推薦攝人0．8 g·kg-1．d。蛋白質(zhì)，應根據(jù)患者的理想體質(zhì)量計算。除了限制蛋白人量外，還要注意質(zhì)的控制，飲食蛋白以高生物價的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚肉、豆類和蔬菜蛋白。在限制蛋白的同時應適量增加碳水化合物(低糖指數(shù)食物為主)和(或)脂肪(OJt一3和不飽和脂肪)攝人以保證足夠的熱量。并鼓勵患者接受經(jīng)過專業(yè)培訓的注冊營養(yǎng)師指導，對飲食中各種營養(yǎng)成分進行個體化配比。
除了臨床實踐指南，工作組還提出了一些循證醫(yī)學證據(jù)不足，有待于進一步研究證實的臨床實踐推薦。
一、血壓正常的糖尿病患者的白蛋白尿治療即使在非高血壓患者，降低尿白蛋白排泄治療同樣能減慢糖尿病腎病的進展，改善臨床預后
1．血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時應使用ACEI或ARB治療。
2．血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時可考慮使用ACEI或ARB治療。
3．減少白蛋白尿應被設(shè)定為糖尿病腎病的一個治療目標。
二、糖尿病和慢性腎臟病的多途徑干預治療同時對糖尿病和慢性腎臟病患者的多種危險因素進行干預，各個危險因素的治療效果可疊加而使患者最大程度受益
1．糖尿病和慢性腎臟病的治療是多途徑的綜合治療，包括生活方式健康指導和降低危險因素的治療，如血糖強化治療、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)、阿司匹林預防心血管疾病、補充維生素和礦物質(zhì)等。
2．糖尿病和慢性腎臟病患者的目標體重指數(shù)(BMI)應控制在正常范圍18．5～24．9 kg／mz。
三、特定群體的糖尿病和慢性腎臟病患者兒童、青年、老年人和貧窮群體的糖尿病發(fā)病率持續(xù)增長是導致這些群體糖尿病腎病發(fā)病率增加的主要原因。
糖尿病腎病易感性的種族差異也可能起著一定作用。孕婦出現(xiàn)糖尿病和慢性腎臟病會嚴重影響母子的健康。
1．糖尿病和慢性腎臟病的篩查和干預應該集中在高危人群。
2．對特定群體糖尿病和慢性腎臟病的治療原則與普通人群相同，但在處理兒童、青少年和老人時有特別注意事項。
3．要減輕特定群體慢性腎臟病的負擔，最經(jīng)濟的方法是采用群體干預，但是在實施和評估干預時需要考慮到高危人群的特殊性。
4．糖尿病和慢性腎臟病女性患者懷孕后應接受高危妊娠專科和腎臟病?？漆t(yī)生的共同治療。
5．孕前使用RAS抑制藥物可改善胎兒和母親的預后，但確定懷孕后必須立即停藥。
6．孕期如需要藥物控制血糖均使用胰島素，降壓藥物推薦甲基多巴和拉貝洛爾，不推薦使用降脂藥物，孕期不應限制蛋白攝入。
四、糖尿病和慢性腎臟病患者的生活方式改變
糖尿病生活方式的嚴格性使糖尿病和慢性腎臟病患者的自我控制行為極具挑戰(zhàn)性。如此復雜的治療方案僅靠教育不足以促進和維持患者向健康生活方式轉(zhuǎn)變。針對多種行為的自我控制策略是多途徑治療方案的關(guān)鍵組成部分，包括監(jiān)測和控制血糖、血壓，營養(yǎng)，戒煙，運動和堅持服藥。由于糖尿病和慢性腎臟病行為自我管理方案的復雜性，患者的依從性往往較差，且不能通過說教式教育改善。醫(yī)生可以給患者設(shè)定治療目標，幫助解決實際問題，并逐步糾正不良生活方式。最后，針對指南制定過程中存在的爭議問題，工作組還提出了未來研究方向。
1．糖尿病腎病的篩查和診斷指標：(1)GFR：需研究更可靠的肌酐檢測方法，修正和簡化GFR公式、觀察新的GFR指標如半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的作用；(2)白蛋白尿：進一步研究小便標本收集和處理方法、ACR正常值的性別差異。
2．血糖控制：血糖強化治療是否延緩腎臟病進展或預防CKD 5期心血管疾病的發(fā)生，TZDs控制血糖能否同時改善腎臟病和心血管疾病，TZDs用于慢性腎臟病患者體液滁留的風險是否更大，透析患者使用胰島素的最佳方案．對抗腎移植患者抗排異藥物升血糖作用的最佳方法，使用GLP．1類似物和DDP一4抑制劑的風險及其對腎臟病或心血管疾病的有益作用，均待研究。
3．高血壓控制：ACEI和ARB的最佳劑量，
延緩CKD進展的最佳血壓，ARB或其他降壓藥物單用以及與ACEI合用時的作用機制，ACEI或ARB對GFR下降而尿白蛋白陰性的患者是否有腎臟保護作用，有待觀察。
4．血脂調(diào)節(jié)：他汀類藥物對糖尿病和CKD1～4期患者心血管疾病的作用，炎性反應(C反應蛋白增高)對他汀類藥物療效的影響，他汀類藥物對糖尿病腎病不同階段的影響差異。
5．飲食治療：需要隨機臨床試驗評估營養(yǎng)對臨床預后的影響，研究腎臟病特殊的營養(yǎng)成分，最佳的營養(yǎng)教育策略。
6．RAS抑制劑：對血壓正常的糖尿病腎病患者的白蛋白尿和臨床預后的作用，糖尿病腎病患者白蛋白尿改變的程度與慢性腎臟病和心血管疾病風險的關(guān)系，使用ACEI和ARB治療尿白蛋白排泄的最佳靶目標，減少白蛋白尿的各種治療與臨床預后的關(guān)系。
7．多途徑干預措施：強化多途徑干預對使用RAS抑制劑患者的益處，超重和肥胖的患者(BMI>24．9 kg／m )通過均衡限制熱量飲食減肥對血糖控制、GFR、尿白蛋白排泄和心血管疾病危險因素的作用，使用利莫那班減肥的利弊權(quán)衡。
8．公共健康教育：將臨床知識轉(zhuǎn)化為公共健康教育最有效的途徑，產(chǎn)前和嬰幼兒期可能導致后來糖尿病和慢性腎臟病進展的因素，開始腎臟替代治療后，導致不同種族糖尿病腎病進展風險和死亡率不同的原因，發(fā)展中國家糖尿病腎病患者使用便宜的藥物聯(lián)合降壓的安全性和有效性，影響2型糖尿病和慢性腎臟病母親和胎兒的預后因素。
9．依從性：為減少不良反應且改善患者的依從性對藥物劑量的調(diào)整，保持糖尿病和慢性腎臟病患者長期依從性的有效策略。此外，工作組還列出了目前處在2期和3期臨床試驗有希望的新藥和老藥新用。新藥：(1)蛋白激酶C—B抑制物——nlboxistaurin；(2)氨基葡聚糖——舒洛地希；(3)糖基化代謝終產(chǎn)物形成抑制物—— 維生素B6；(4)抗纖維化治療—— 甲苯吡啶酮，抗結(jié)締組織生長因子抗體；(5)內(nèi)皮素拮抗劑— —avosentan，SP301；(6)直接腎素抑制物— — 阿利吉侖。老藥新用：(1)醛固酮拮抗劑—— 螺內(nèi)酯，epleronone；(2)抗炎— — 己酮可可堿；(3)過氧化物酶增殖活化劑(TZDs)—— 羅格列酮，吡格列酮。
總之，美國糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南不僅是腎臟病科?？漆t(yī)師臨床實踐的重要依據(jù)，也是內(nèi)科醫(yī)師、心血管科醫(yī)師、糖尿病?？漆t(yī)師、家庭醫(yī)師、兒科醫(yī)師的有益參考資料，可能給數(shù)以千萬計的患者帶來益處。但是我們必須明確指南僅僅是實踐的總結(jié)，而不是臨床實踐的標準或強行規(guī)定。在應用過程中還需要考慮我國的實際國情參照使用。
（來源： 中華醫(yī)學會腎臟病學分會）
