目前，全球估計(jì)有1．71億糖尿病患者，到2030年患者總數(shù)可能翻倍，在糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為6．5％一42％。但是在診治糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者時(shí)，腎內(nèi)科和內(nèi)分泌科醫(yī)師往往只側(cè)重各自的專科情況，缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致診治的延誤。鑒此，美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定了糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南，發(fā)表在《美國(guó)腎臟病雜志》2007年2月增刊上。指南制定委員會(huì)主席由Robert G．Nelson和Katherine R．Tuttle兩位專家共同擔(dān)任。該指南統(tǒng)一了腎臟病和糖尿病領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)，是第1個(gè)針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南，強(qiáng)調(diào)了慢性腎臟病患者的血糖控制和糖尿病一般治療，增加了血壓、血脂和營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域的最新研究結(jié)果，且提出了特殊人群，如孕婦、兒童等的臨床實(shí)踐指南。
與以往的KDOQI其它指南一樣，美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南包括前言、臨床實(shí)踐指南、臨床實(shí)踐推薦以及進(jìn)一步研究?jī)?nèi)容推薦。臨床實(shí)踐指南中，有循證醫(yī)學(xué)支持的11條指南，包括糖尿病及慢性腎臟病的篩查和診斷、血糖控制、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)及營(yíng)養(yǎng)調(diào)控5個(gè)方面；臨床實(shí)踐推薦中，含無(wú)確切循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的12條建議，包括白蛋白尿的治療、多途徑干預(yù)治療、特殊人群指南和患者的自我控制行為。下文介紹該指南，并簡(jiǎn)介相應(yīng)指南的背景及立論依據(jù)。
一、糖尿病腎臟病的篩查和診斷糖尿病并發(fā)慢性腎臟病不僅僅包括糖尿病腎病，還包括其它原因引起的慢性腎臟病。
在診斷還不明確時(shí)，對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的評(píng)估應(yīng)該包括腎臟病的病因診斷。
1．糖尿病患者應(yīng)該每年常規(guī)進(jìn)行糖尿病腎病的篩查。1型糖尿病在確診5年后進(jìn)行初篩。新診斷的1型糖尿病患者常有急性代謝紊亂所致的暫時(shí)性白蛋白尿增多，但血糖控制后尿白蛋白水平回到正常。大量縱向隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在發(fā)病5年后微量白蛋白尿的發(fā)生率急劇增加，因此1型糖尿病患者可以在發(fā)病5年后開(kāi)始每年篩查。2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開(kāi)始篩查。UKPDS研究發(fā)現(xiàn)新診斷的2型糖尿病患者中，6．5％尿白蛋白濃度超過(guò)50 mg／L，且2型糖尿病患者在確診之前的平均血糖增高時(shí)間為8年，因而對(duì)2型糖尿病確診時(shí)篩查糖尿病腎病十分必要。篩查內(nèi)容包括檢測(cè)隨機(jī)尿白蛋白／肌酐(ACR)和血清肌酐，并估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。
2．ACR增高時(shí)應(yīng)排除尿路感染，并在接下來(lái)3—6個(gè)月收集2次晨尿標(biāo)本重復(fù)檢測(cè)。微量白蛋白尿ACR為30—300 mg／g，大量白蛋白尿ACR>300 mg／g，3次標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果有2次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則可確診。工作組推薦晨尿?yàn)樽罴褭z測(cè)標(biāo)本。影響尿白蛋白的因素很多：代謝紊亂(酮癥、高血糖)和血流動(dòng)力學(xué)因素(體育運(yùn)動(dòng)、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染)等，因此多數(shù)學(xué)者推薦以3次檢測(cè)結(jié)果作為確診依據(jù)，且尿樣均應(yīng)取自晨尿。微量白蛋白尿篩查流程見(jiàn)圖1。
3．糖尿病腎病的診斷：大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變，或1型糖尿病病程超過(guò)10年且出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)大多可診斷為糖尿病腎病。但出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)其他慢性腎臟?。?1)無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變；(2)GFR很低或迅速降低；(3)蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣活動(dòng)表現(xiàn)；(6)其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；(7)ACEI或ARB開(kāi)始治療后2—3個(gè)月內(nèi)GFR下降超過(guò)3O％。
二、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血糖控制及一般治療
高血糖是導(dǎo)致腎臟損害的根本原因，強(qiáng)化治療高血糖可預(yù)防糖尿病腎病的發(fā)生，還可延緩基礎(chǔ)腎臟疾病的進(jìn)展。因此，不論是否并發(fā)慢性腎臟病，糖尿病患者的糖化血紅蛋白目標(biāo)值應(yīng)該低于7．O％。相關(guān)的研究大多針對(duì)CKD1～2期患者，將糖化血紅蛋白降到7．O％左右可延緩微量白蛋白尿和大量白蛋白尿的進(jìn)展，并可能減慢GFR下降速度。有部分研究提出噻唑烷二酮類(TZDs)可減少蛋白尿，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足。CKD3～5期的糖尿病患者由于胰島素和口服降糖藥物的腎臟清除率下降，且腎臟糖異生功能受損，患者發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)該加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，調(diào)整藥物劑量，并避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物如第一代磺脲類、一糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。
三、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血壓控制
多數(shù)糖尿病腎病患者并發(fā)高血壓，治療高血壓可延緩慢性腎臟病進(jìn)展。JNC一7最新定義：糖尿病或慢性腎臟病患者血壓高于130／80 mm Hg為高血壓。在新定義制定前以140／90 mm Hg為界定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓發(fā)病率調(diào)查結(jié)果：1型糖尿病微量白蛋白尿組為30％一50％，大量白蛋白尿組為65％一88％；2型糖尿病微量白蛋白尿組為40％一83％，而大量白蛋白尿組高達(dá)78％一96％。若以新定義界定，糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的高血壓發(fā)病率將更高。大量前瞻性研究證明高血壓與糖尿病腎病的發(fā)病和進(jìn)展相關(guān)，其中部分研究認(rèn)為收縮壓升高比舒張壓升高危害更大。
1．有高血壓的糖尿病和CKD1—4期患者應(yīng)使用ACEI或ARB治療，同時(shí)聯(lián)合利尿劑可增強(qiáng)其療效。ACEI和ARB類藥物可通過(guò)減少尿蛋白排泄延緩腎臟病進(jìn)程。大量研究提示ACEI或ARB能延緩微量白蛋白尿患者的腎臟病進(jìn)程，其效果優(yōu)于其它降壓藥物，但缺乏直接對(duì)比ACEI和ARB的研究，且多數(shù)研究隨訪時(shí)間不夠，還有待于長(zhǎng)期預(yù)后研究的進(jìn)一步證實(shí)。CSG卡托普利試驗(yàn)證實(shí)，ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，減慢GFR下降速度和腎衰竭的發(fā)生；IDNT和RENAAL等試驗(yàn)對(duì)2型糖尿病大量白蛋白尿患者的研究證實(shí)，ARB可減慢GFR下降速度和腎衰竭的發(fā)生。以上研究中有60％ 90％的患者合用了利尿劑，分析結(jié)果提示利尿劑可增強(qiáng)ACEI或ARB的降壓作用，有助于患者的血壓達(dá)標(biāo)。
2．糖尿病和CKD1 4期患者的目標(biāo)血壓應(yīng)低于130／80 mm Hg。要達(dá)到目標(biāo)血壓通常需要聯(lián)用多種降壓藥物。從血壓達(dá)標(biāo)和減少心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)方面考慮，指南推薦合用B一受體阻滯劑或tP-氫吡啶類鈣離子拮抗劑。
四、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的血脂調(diào)節(jié)
血脂紊亂『高密度脂蛋白降低，_一酰甘油和低密度脂蛋白(LDL—C)升高1在糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者中十分常見(jiàn)，它增加了患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)根據(jù)目前針對(duì)高危人群的指南進(jìn)行治療。
1．糖尿病并發(fā)CKD1～4期患者LDL—C目標(biāo)值應(yīng)該低于1000 mg／L，治療目標(biāo)是使其降到700 mg／L以下。
2．CKD1～4期患者在LDL—c>1000 mg／L時(shí)應(yīng)該開(kāi)始他汀類藥物治療。研究證實(shí)他汀類藥物可有效降低LDL—C水平，從而降低糖尿病并發(fā)CKD1 3期患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)。
3．無(wú)心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)使用他汀類藥物治療。CKD 5期患者需要區(qū)別對(duì)待，有大型臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)阿伐他汀不能改善2型糖尿病持續(xù)性血透患者的心血管疾病預(yù)后，因此對(duì)于無(wú)心血管疾病的2型糖尿病血透患者不推薦常規(guī)降脂治療。在不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方面，大量關(guān)于他汀類藥物和安慰劑的對(duì)照研究證實(shí)不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶，除非患者出現(xiàn)臨床癥狀、本身有肌病、基礎(chǔ)肝功能異常，或同時(shí)服用其它增加他汀類藥物不良反應(yīng)的藥物。
五、糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的營(yíng)養(yǎng)療法
糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的治療應(yīng)該包括營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，飲食結(jié)構(gòu)改變能延緩慢性腎臟病進(jìn)程。指南推薦糖尿病并發(fā)CKD1～4期患者的飲食蛋白攝人量為0．8 g·kg_1．d。。。傳統(tǒng)觀念只注重血糖控制，限制蛋白攝人對(duì)并發(fā)CKD1—4期的糖尿病患者同樣重要。指南推薦攝人0．8 g·kg-1．d。蛋白質(zhì)，應(yīng)根據(jù)患者的理想體質(zhì)量計(jì)算。除了限制蛋白人量外，還要注意質(zhì)的控制，飲食蛋白以高生物價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如瘦肉、魚(yú)肉、豆類和蔬菜蛋白。在限制蛋白的同時(shí)應(yīng)適量增加碳水化合物(低糖指數(shù)食物為主)和(或)脂肪(OJt一3和不飽和脂肪)攝人以保證足夠的熱量。并鼓勵(lì)患者接受經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)，對(duì)飲食中各種營(yíng)養(yǎng)成分進(jìn)行個(gè)體化配比。
除了臨床實(shí)踐指南，工作組還提出了一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)的臨床實(shí)踐推薦。
一、血壓正常的糖尿病患者的白蛋白尿治療即使在非高血壓患者，降低尿白蛋白排泄治療同樣能減慢糖尿病腎病的進(jìn)展，改善臨床預(yù)后
1．血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)大量白蛋白尿時(shí)應(yīng)使用ACEI或ARB治療。
2．血壓正常的糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)可考慮使用ACEI或ARB治療。
3．減少白蛋白尿應(yīng)被設(shè)定為糖尿病腎病的一個(gè)治療目標(biāo)。
二、糖尿病和慢性腎臟病的多途徑干預(yù)治療同時(shí)對(duì)糖尿病和慢性腎臟病患者的多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，各個(gè)危險(xiǎn)因素的治療效果可疊加而使患者最大程度受益
1．糖尿病和慢性腎臟病的治療是多途徑的綜合治療，包括生活方式健康指導(dǎo)和降低危險(xiǎn)因素的治療，如血糖強(qiáng)化治療、血壓控制、血脂調(diào)節(jié)、阿司匹林預(yù)防心血管疾病、補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)等。
2．糖尿病和慢性腎臟病患者的目標(biāo)體重指數(shù)(BMI)應(yīng)控制在正常范圍18．5～24．9 kg／mz。
三、特定群體的糖尿病和慢性腎臟病患者兒童、青年、老年人和貧窮群體的糖尿病發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)是導(dǎo)致這些群體糖尿病腎病發(fā)病率增加的主要原因。
糖尿病腎病易感性的種族差異也可能起著一定作用。孕婦出現(xiàn)糖尿病和慢性腎臟病會(huì)嚴(yán)重影響母子的健康。
1．糖尿病和慢性腎臟病的篩查和干預(yù)應(yīng)該集中在高危人群。
2．對(duì)特定群體糖尿病和慢性腎臟病的治療原則與普通人群相同，但在處理兒童、青少年和老人時(shí)有特別注意事項(xiàng)。
3．要減輕特定群體慢性腎臟病的負(fù)擔(dān)，最經(jīng)濟(jì)的方法是采用群體干預(yù)，但是在實(shí)施和評(píng)估干預(yù)時(shí)需要考慮到高危人群的特殊性。
4．糖尿病和慢性腎臟病女性患者懷孕后應(yīng)接受高危妊娠專科和腎臟病?？漆t(yī)生的共同治療。
5．孕前使用RAS抑制藥物可改善胎兒和母親的預(yù)后，但確定懷孕后必須立即停藥。
6．孕期如需要藥物控制血糖均使用胰島素，降壓藥物推薦甲基多巴和拉貝洛爾，不推薦使用降脂藥物，孕期不應(yīng)限制蛋白攝入。
四、糖尿病和慢性腎臟病患者的生活方式改變
糖尿病生活方式的嚴(yán)格性使糖尿病和慢性腎臟病患者的自我控制行為極具挑戰(zhàn)性。如此復(fù)雜的治療方案僅靠教育不足以促進(jìn)和維持患者向健康生活方式轉(zhuǎn)變。針對(duì)多種行為的自我控制策略是多途徑治療方案的關(guān)鍵組成部分，包括監(jiān)測(cè)和控制血糖、血壓，營(yíng)養(yǎng)，戒煙，運(yùn)動(dòng)和堅(jiān)持服藥。由于糖尿病和慢性腎臟病行為自我管理方案的復(fù)雜性，患者的依從性往往較差，且不能通過(guò)說(shuō)教式教育改善。醫(yī)生可以給患者設(shè)定治療目標(biāo)，幫助解決實(shí)際問(wèn)題，并逐步糾正不良生活方式。最后，針對(duì)指南制定過(guò)程中存在的爭(zhēng)議問(wèn)題，工作組還提出了未來(lái)研究方向。
1．糖尿病腎病的篩查和診斷指標(biāo)：(1)GFR：需研究更可靠的肌酐檢測(cè)方法，修正和簡(jiǎn)化GFR公式、觀察新的GFR指標(biāo)如半胱氨酸蛋白酶抑制劑C的作用；(2)白蛋白尿：進(jìn)一步研究小便標(biāo)本收集和處理方法、ACR正常值的性別差異。
2．血糖控制：血糖強(qiáng)化治療是否延緩腎臟病進(jìn)展或預(yù)防CKD 5期心血管疾病的發(fā)生，TZDs控制血糖能否同時(shí)改善腎臟病和心血管疾病，TZDs用于慢性腎臟病患者體液滁留的風(fēng)險(xiǎn)是否更大，透析患者使用胰島素的最佳方案．對(duì)抗腎移植患者抗排異藥物升血糖作用的最佳方法，使用GLP．1類似物和DDP一4抑制劑的風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)腎臟病或心血管疾病的有益作用，均待研究。
3．高血壓控制：ACEI和ARB的最佳劑量，
延緩CKD進(jìn)展的最佳血壓，ARB或其他降壓藥物單用以及與ACEI合用時(shí)的作用機(jī)制，ACEI或ARB對(duì)GFR下降而尿白蛋白陰性的患者是否有腎臟保護(hù)作用，有待觀察。
4．血脂調(diào)節(jié)：他汀類藥物對(duì)糖尿病和CKD1～4期患者心血管疾病的作用，炎性反應(yīng)(C反應(yīng)蛋白增高)對(duì)他汀類藥物療效的影響，他汀類藥物對(duì)糖尿病腎病不同階段的影響差異。
5．飲食治療：需要隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)對(duì)臨床預(yù)后的影響，研究腎臟病特殊的營(yíng)養(yǎng)成分，最佳的營(yíng)養(yǎng)教育策略。
6．RAS抑制劑：對(duì)血壓正常的糖尿病腎病患者的白蛋白尿和臨床預(yù)后的作用，糖尿病腎病患者白蛋白尿改變的程度與慢性腎臟病和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，使用ACEI和ARB治療尿白蛋白排泄的最佳靶目標(biāo)，減少白蛋白尿的各種治療與臨床預(yù)后的關(guān)系。
7．多途徑干預(yù)措施：強(qiáng)化多途徑干預(yù)對(duì)使用RAS抑制劑患者的益處，超重和肥胖的患者(BMI>24．9 kg／m )通過(guò)均衡限制熱量飲食減肥對(duì)血糖控制、GFR、尿白蛋白排泄和心血管疾病危險(xiǎn)因素的作用，使用利莫那班減肥的利弊權(quán)衡。
8．公共健康教育：將臨床知識(shí)轉(zhuǎn)化為公共健康教育最有效的途徑，產(chǎn)前和嬰幼兒期可能導(dǎo)致后來(lái)糖尿病和慢性腎臟病進(jìn)展的因素，開(kāi)始腎臟替代治療后，導(dǎo)致不同種族糖尿病腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)和死亡率不同的原因，發(fā)展中國(guó)家糖尿病腎病患者使用便宜的藥物聯(lián)合降壓的安全性和有效性，影響2型糖尿病和慢性腎臟病母親和胎兒的預(yù)后因素。
9．依從性：為減少不良反應(yīng)且改善患者的依從性對(duì)藥物劑量的調(diào)整，保持糖尿病和慢性腎臟病患者長(zhǎng)期依從性的有效策略。此外，工作組還列出了目前處在2期和3期臨床試驗(yàn)有希望的新藥和老藥新用。新藥：(1)蛋白激酶C—B抑制物——nlboxistaurin；(2)氨基葡聚糖——舒洛地希；(3)糖基化代謝終產(chǎn)物形成抑制物—— 維生素B6；(4)抗纖維化治療—— 甲苯吡啶酮，抗結(jié)締組織生長(zhǎng)因子抗體；(5)內(nèi)皮素拮抗劑— —avosentan，SP301；(6)直接腎素抑制物— — 阿利吉侖。老藥新用：(1)醛固酮拮抗劑—— 螺內(nèi)酯，epleronone；(2)抗炎— — 己酮可可堿；(3)過(guò)氧化物酶增殖活化劑(TZDs)—— 羅格列酮，吡格列酮。
總之，美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南不僅是腎臟病科?？漆t(yī)師臨床實(shí)踐的重要依據(jù)，也是內(nèi)科醫(yī)師、心血管科醫(yī)師、糖尿病?？漆t(yī)師、家庭醫(yī)師、兒科醫(yī)師的有益參考資料，可能給數(shù)以千萬(wàn)計(jì)的患者帶來(lái)益處。但是我們必須明確指南僅僅是實(shí)踐的總結(jié)，而不是臨床實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)或強(qiáng)行規(guī)定。在應(yīng)用過(guò)程中還需要考慮我國(guó)的實(shí)際國(guó)情參照使用。
（來(lái)源： 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)）
