慢性腎臟?。–KD）已成為威脅全球人類健康的重大疾病之一。在CKD患者中，礦物質(zhì)和骨代謝紊亂早期就可出現(xiàn)，且隨著腎功能的不斷減退，該紊亂逐漸加重最終導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，臨床可致殘或?qū)е滤劳雎试黾?。以往臨床實(shí)踐我們采用美國腎臟病基金會（National Kidney Foundation, NKF）制定的腎臟病患者生存質(zhì)量（Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, KDOQI）指南——骨代謝疾病（Bone Metabolism and Disease）。2009年，改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）經(jīng)過4年的努力，頒布了適用于全球的慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（Chronic Kidney Disease –Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD）的診斷、評估、預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南，指南中將以往的腎性骨營養(yǎng)不良和腎性骨病的范圍延伸，統(tǒng)稱為CKD-MBD。

      CKD-MBD診斷依據(jù)：包括以下三個(gè)方面，即實(shí)驗(yàn)室檢查異常（Ca、P、iPTH、維生素D），骨骼異常（骨轉(zhuǎn)運(yùn)、骨礦化、骨骼生長、骨骼力量）和影像學(xué)異常（血管及軟組織鈣化）。KDIGO指南重新定義了腎性骨?。菏翘刂窩KD患者的骨形態(tài)學(xué)改變 ，是CKD-MBD中的骨骼病變，通過骨活檢和骨組織學(xué)分析診斷。診斷CKD相關(guān)性骨病的金標(biāo)準(zhǔn)仍然為雙四環(huán)素標(biāo)記的髂嵴活檢骨組織形態(tài)學(xué)測定分析。

      KDIGO指南在目前循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，提出了不同的血鈣，血磷和iPTH靶目標(biāo)。血磷的新靶目標(biāo)：CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷目標(biāo)應(yīng)為 3.5-5.5mg/dL (1.13 to 1.78mmol/L)，CKD3-5期患者, 血磷應(yīng)維持在正常范圍， CKD5期的透析患者，應(yīng)盡量將血磷維持在正常范圍內(nèi)，正常范圍如下2.5-4.5mg/dL (0.81-1.45 mmol/L)，KDIGO 血磷靶目標(biāo)比KDOQI更嚴(yán)格，但有較強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。血鈣的新靶目標(biāo)：糾正血鈣應(yīng)維持在正常范圍（8.4~9.5mg/dL or 2.10 – 2.37 mmol/L)，CKD 3-5期患者, 血鈣應(yīng)維持在正常范圍 (8.5 ~ 10 or 10.5mg/dL or 2.10 ~2.50 or 2.63 mmol/L)，KDIGO 將血鈣正常范圍上限提高至 2.50mmol/L ，使更多患者達(dá)到新靶目標(biāo)，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證明該靶目標(biāo)是安全的。

      KDIGO iPTH 的新靶目標(biāo)：根據(jù)不同CKD分期，設(shè)置不同的靶目標(biāo)，CKD3期: iPTH < 70pg/mL，CKD4期: iPTH < 110pg/mL，CKD 5 期：iPTH 100 ~ 300pg/mL，超過各CKD分期的靶目標(biāo)，應(yīng)給予相應(yīng)治療。 KDIGO提出：CKD 5期, iPTH 應(yīng)維持在正常上限的 2-9 倍，100-600pg/mL（根據(jù)不同的檢測方法），iPTH過低或過高，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療。Vitamin D 水平應(yīng)在檢測iPTH水平時(shí)同時(shí)考慮。KDIGO 其它指標(biāo)靶目標(biāo)，如骨特異性鹼性磷酸酶（ALP）可用于評價(jià)骨骼病變。CKD 3期患者應(yīng)檢測一次ALP，CKD5期患者應(yīng)每年檢測一次 ALP，沒有給出靶目標(biāo)范圍。其它指標(biāo)，如維生素 D，若iPTH超過靶目標(biāo)，應(yīng)檢測血 25(OH)D ，若血25(OH)D <30ng/ml ，應(yīng)給予維生素D2 50,000IU每周或每月治療。KDIGO指南指出：所有CKD患者均應(yīng)檢測血 25(OH)D ，對于25(OH)D 不足或缺乏的患者應(yīng)予維生素D2或D3治療，治療原則同一般人群。新指南對于25(OH)D 紊亂患者提出更高的要求 （包括檢測和治療兩個(gè)方面）。

     以下是證據(jù)級別較高的 CKD-MBD指南： 

      3.1.1.  推薦從CKD 3期開始檢測血鈣、血磷、血iPTH和堿性磷酸酶水平 (1C)  證據(jù)級別較高的 CKD-MBD指南

      3.1.4. 在CKD 3-5D期患者，應(yīng)根據(jù)血鈣、血磷、血iPTH的動(dòng)態(tài)變化而不是某個(gè)數(shù)值進(jìn)行對應(yīng)治療，其它CKD-MBD相關(guān)的指標(biāo)也是如此 (1C)  證據(jù)級別較高的CKD-MBD指南

      3.1.6. 對于CKD 3-5D期患者的檢測報(bào)告，臨床醫(yī)生應(yīng)被充分告知該實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的實(shí)際檢測方法并報(bào)告檢測方法、標(biāo)本來源（血清或血漿）及操作規(guī)范中的任何變化，以便能更好的給予恰當(dāng)解釋 (1B).

      3.2.5. 對CKD 2–5D期的嬰兒患者應(yīng)至少每3個(gè)月檢測身高，而對CKD 2–5D的兒童應(yīng)至少每年檢測線性增長情況 (1B) 

      4.1.5. 對CKD 3–5D期伴高磷血癥的患者，若出現(xiàn)持續(xù)的或反復(fù)發(fā)生的高鈣血癥，應(yīng)限制含鈣的磷結(jié)合劑和活性維生素D或者維生素D類似物的應(yīng)用 (1B) 

      4.1.6. 對CKD 3–5D期的患者，應(yīng)避免長期應(yīng)用含鋁的磷結(jié)合劑，對CKD5期透析患者應(yīng)避免透析液中鋁污染造成的鋁中毒 (1C) 
證據(jù)級別較高的 CKD-MBD指南

      4.2.4. 對于高鈣血癥的患者，應(yīng)減少或停止應(yīng)用活性維生素D或維生素D類似物 (1B) 
證據(jù)級別較高的 CKD-MBD指南

      4.3.1. 對CKD 1–2期患者合并骨質(zhì)疏松或骨折高?；颊撸ㄒ罁?jù)世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)），治療同一般人群 (1A) 

      KDIGO 和 KDOQI指南的區(qū)別：對CKD-MBD患者進(jìn)行個(gè)體化治療，應(yīng)根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化而不是單一指標(biāo)進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)重視對CKD3-5期（非透析）患者的預(yù)防和治療，減少CKD-MBD的發(fā)生。
      

      KDIGO 指南在中國的現(xiàn)狀：由于社會經(jīng)濟(jì)等因素的差異，新指南在中國實(shí)施面臨困境  

      某些中心不是定期檢測血鈣、血磷和血iPTH。磷結(jié)合劑在中國的應(yīng)用種類有限（缺乏不含鈣的磷結(jié)合劑）。由于缺乏必要的檢測和治療藥物，因此在中國實(shí)踐新指南有難度，由此，定期進(jìn)行培訓(xùn)是可行的方法，因此，中國對新指南的認(rèn)識應(yīng)宣傳推廣和評估

      美國對KDIGO指南的評價(jià)：逐條分析新指南，評判是否在美國適用？新指南應(yīng)引入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)。歐洲對KDIGO指南的評價(jià)：ERBP (European Renal Best Practice) 認(rèn)為新KDIGO指南是全面的，并可以應(yīng)用的。由于一部分指南建議缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)，需要更多的臨床實(shí)踐支持，因此，需要臨床醫(yī)生在工作中理解指南的含義，并根據(jù)指南決定治療。加拿大對KDIGO指南的評價(jià)：沒有引入衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)，大部分指南可以應(yīng)用，但由于缺乏RCT研究證據(jù)，可能阻礙新指南的應(yīng)用。

      小 結(jié)：KDIGO CKD-MBD指南和既往KDOQI骨代謝疾病指南存在一定的差異，需要更多臨床試驗(yàn)證實(shí)其可行性。25（OH）D和ALP的檢測在KDIGO CKD-MBD指南被強(qiáng)調(diào)應(yīng)用，但其檢測在我國尚未普遍開展。我們希望KDIGO CKD-MBD指南能幫助我們提高或改善中國CKD患者的預(yù)后。

    （來源：  中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會    上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科）