近年來，心腎綜合征（Cardiorenal Syndrome, CRS）受到越來越多的關(guān)注，其早期的診斷和治療更是熱點(diǎn)問題，目前已發(fā)現(xiàn)一些心腎早期損傷標(biāo)志物在CRS早期診斷中的價值。心腎綜合征的治療仍是一個很大的難題，因此，早期干預(yù)顯得尤為重要。
在早期應(yīng)著重注意糾正心腎綜合征的可逆性誘因，保護(hù)腎臟血流灌注，盡早停用影響腎臟功能的藥物。盡管近年來對CRS的定義、病理生理機(jī)制、診斷、治療等的研究取得了一些進(jìn)展，但目前仍缺乏大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，還需要對其診斷、治療，特別是早期預(yù)防等方面進(jìn)行進(jìn)一步探討。
第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院心內(nèi)科吳宗貴教授以及腎內(nèi)科梅長林教授與廣大讀者分享心腎綜合征早期診斷、早期治療。
心臟和腎臟是人體內(nèi)兩個重要器官，任何一個臟器的原發(fā)性損傷都可帶來另一個臟器的損傷和（或）功能異常，這種內(nèi)在病理生理機(jī)制上的交互作用臨床上稱作心腎綜合征。心腎之間聯(lián)系密切，互不可分。請問心腎綜合征發(fā)病的病理機(jī)理是什么？
梅長林教授：心、腎作為控制機(jī)體有效循環(huán)和血液動力學(xué)穩(wěn)定的兩個重要器官，在生理功能上相互依存，在病理狀態(tài)下相互影響。
2007年4月，在世界腎臟病會議上意大利腎臟病學(xué)家Ronco等根據(jù)原發(fā)病和起病情況將其分為5種臨床亞型：Ⅰ型，急性心腎綜合征，即心功能的快速惡化引起急性腎臟損傷；Ⅱ型，慢性心腎綜合征，即慢性心力衰竭最終導(dǎo)致腎臟疾病；Ⅲ型，急性腎心綜合征，即急性腎臟病引起急性的心臟功能異常；Ⅳ型，慢性腎心綜合征，即慢性腎臟疾?。ㄈ缒蚨景Y）引起心臟疾?。虎跣?，繼發(fā)性心腎綜合征，即由全身系統(tǒng)性疾?。ㄈ缣悄虿?、膿毒血癥等）導(dǎo)致的心腎功能異常。也就是說，心臟或腎臟其中一個功能不全時，都會互相加重、互相影響，最終導(dǎo)致心腎功能急劇惡化，其初始受損的臟器可以是心臟，也可以是腎臟。
心腎相互影響主要有兩大機(jī)制：
一是神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制，交感神經(jīng)過度興奮，釋放去甲腎上腺素而引起心跳加快，血管阻力增強(qiáng)，壓力升高，引起腎血管收縮，腎小球內(nèi)血壓升高導(dǎo)致腎小球硬化。
二是腎素－血管緊張素－醛固酮（RAAS）系統(tǒng)，RAAS系統(tǒng)過度興奮，導(dǎo)致心肌重構(gòu)，同時腎臟中RAAS系統(tǒng)興奮導(dǎo)致腎臟入球小動脈收縮，引起細(xì)胞增殖，致使血流動力學(xué)改變而造成腎臟損害。
反之，腎臟損傷導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，腎素－血管緊張素分泌增多，引起水鈉潴留，繼而血容量增加，血壓上升，心臟泵血壓力增大，長期可導(dǎo)致心臟肥厚，收縮功能減退，最終導(dǎo)致心力衰竭。心和腎通過這兩種機(jī)制，緊密聯(lián)系，互相影響。
吳宗貴教授：人體是一個有機(jī)整體，各個器官之間在一定程度上密切聯(lián)系。心和腎任何一個器官出現(xiàn)功能異常，都可影響另一器官的正常運(yùn)作。心臟功能減退會影響腎功能的正常作用，同樣腎臟損傷也會導(dǎo)致心臟問題，即CRS，這是長期以來存在的現(xiàn)象。
總結(jié)以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，70％～80％的心血管疾病患者在終末期都會伴隨腎臟疾病的發(fā)生。心臟病變可以通過神經(jīng)調(diào)節(jié)或內(nèi)分泌調(diào)節(jié)而導(dǎo)致腎臟病變；反之，腎臟如果出現(xiàn)造血功能喪失等異常也會導(dǎo)致心臟功能的損傷。腎臟是高血壓重要的靶器官，也是CKD發(fā)展至終末期腎病的獨(dú)立危險因素。在心內(nèi)科如何治療已發(fā)生心腎綜合征（主要是慢性心腎綜合征）的患者？在腎內(nèi)科，臨床醫(yī)師如何防止腎臟病患者發(fā)生心腎綜合征？
吳宗貴教授：高血壓與腎臟的關(guān)系密切，血壓的波動對腎臟會產(chǎn)生不同的影響。由于腎臟低灌注，RAAS被激活，導(dǎo)致血管劇烈收縮和炎癥因子釋放，促進(jìn)急性腎損害（AKI）和腎前性急性腎小球壞死的發(fā)生進(jìn)展。而靜脈壓增高可導(dǎo)致液體外滲、間質(zhì)水腫和腎臟“充血”，從而導(dǎo)致腎小管功能不全、入球小動脈收縮和可逆性氮質(zhì)血癥等。因此，在臨床上遇到心腎綜合征的患者，應(yīng)該對癥治療。
梅長林教授：從臨床上看，慢性腎臟病患者死于心血管疾病的比例遠(yuǎn)高于尿毒癥。在我國慢性腎臟病患者死于心血管疾病占40％以上，死于腦血管疾病占20％以上，因此慢性腎臟病患者心腦血管疾病死亡率高達(dá)60％左右。從慢性腎臟病到蛋白尿最終發(fā)展到終末期腎臟萎縮，需要透析移植這樣一個過程，一般需經(jīng)歷20年左右（除急性癥狀外）。在大約20年的時間中，大多數(shù)患者會發(fā)生心血管疾病，因此在還未發(fā)展至終末期腎衰，患者便因心血管疾病而死亡。
腎臟病患者有兩組危險因素會導(dǎo)致發(fā)生心血管疾?。阂唤M為經(jīng)典的危險因素（classic risk fact），如肥胖、吸煙、高血壓、高血脂和糖尿病，與普通人群相似，腎臟病患者同樣有這類危險因素；另一組為腎臟危險因素，是腎臟病患者所特有的危險因素，包括蛋白尿、氧化應(yīng)激反應(yīng)、貧血、鈣磷代謝紊亂（如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)）及尿毒癥毒素等。這兩組危險因素導(dǎo)致患者更容易獲得心血管疾病。
因此，對于腎臟病的治療分為兩大部分：
一是延緩慢性腎臟病進(jìn)展，需采取措施；二是預(yù)防其他各種并發(fā)癥，主要是心血管并發(fā)癥，如更好地降低血壓、降低蛋白尿、糾正患者鈣磷代謝紊亂、糾正貧血、減少心腦血管事件發(fā)生率。臨床上對ARB類藥物普遍認(rèn)可，能夠有效降壓的同時減少蛋白尿。這些措施既減慢了腎臟病進(jìn)展，同時也能夠減少心腎綜合征的發(fā)生。
一些研究發(fā)現(xiàn)，在心腎綜合征患者中，利尿劑的不合理使用可以加重腎臟損害并與泵衰竭、猝死相關(guān)。對于心腎綜合征患者，使用ARB類藥物有何獲益？ARB類藥物對于心腎綜合征患者在降壓以及靶器官保護(hù)方面有何特點(diǎn)？
吳宗貴教授：治療高血壓的五大類藥物對腎臟的作用各有利弊，如利尿劑會導(dǎo)致血容量減少，因此利尿劑的合理使用非常重要。藥物的選擇參考標(biāo)準(zhǔn)須根據(jù)患者的各項(xiàng)指標(biāo)而確定。
尿蛋白是檢測腎功能改善與否的一個指標(biāo)，也是腎臟損傷的一個標(biāo)志，臨床上可以通過降低腎小球的濾過從而降低蛋白尿。RAAS系統(tǒng)阻滯劑在腎臟病治療中，可作為首選藥物進(jìn)行選擇，目前ARB類藥物在臨床上的使用被普遍認(rèn)可。
從長期獲益的角度來看，要?dú)w于患者的綜合指標(biāo)。對于心腎綜合征患者，往往還需要考慮其伴隨的心腦血管疾病、糖尿病等。就個人經(jīng)驗(yàn)而言，奧美沙坦在ARB類藥物中降壓效果較好，藥效強(qiáng)，服用時合理控制劑量即可達(dá)到有效降壓的目的。
梅長林教授：從發(fā)病機(jī)制角度而言，即內(nèi)分泌系統(tǒng)體液因素引起腎素－血管緊張素系統(tǒng)活躍，血管收縮等，因此，使用ARB類藥物阻斷RAAS系統(tǒng)對改善心腎綜合征有治療基礎(chǔ)。
奧美沙坦不但能夠有效降低血壓，且更強(qiáng)降低蛋白尿，阻斷RAAS系統(tǒng)，改善心功能的同時，有效延緩腎臟病進(jìn)展，保護(hù)心腎。臨床上，在腎臟病發(fā)生、發(fā)展整個漫長的過TION OF HEART & KIDNEY程，大約有80％～90％的進(jìn)程都可使用奧美沙坦等ARB類藥物來降低血壓的同時降低蛋白尿以達(dá)到保護(hù)器官功能，降低心血管并發(fā)癥的目的，使心腎共同獲益。近年來，“心腎交流”成為了心內(nèi)科醫(yī)師與腎臟科醫(yī)師廣泛討論的話題，心內(nèi)科醫(yī)師開始關(guān)注心血管疾病治療過程中可能會出現(xiàn)的腎臟疾病，而腎臟科醫(yī)師則對慢性腎臟病患者心血管不良事件進(jìn)行了關(guān)注。您認(rèn)為心內(nèi)科醫(yī)師與腎內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)從哪些方面進(jìn)行深入地交流？
吳宗貴教授：一直以來，心內(nèi)科與腎臟科都在臨床治療疾病過程中相互探討，相互學(xué)習(xí)。從早期到臨床，再到實(shí)踐，交流總結(jié)出最佳治療措施，以讓更多患者獲益。
例如，對于心臟功能損傷和腎臟功能損傷，最終都可能造成水腫，治療這一疾病最有效的方法就是超濾，或同時伴隨藥物治療。心腎交流多多益善，也愈來愈受到心腎兩個學(xué)科的關(guān)注與重視。
梅長林教授：心腎醫(yī)師往往會對藥物劑量問題以及肌酐等問題進(jìn)行討論。心內(nèi)科醫(yī)師與腎內(nèi)科醫(yī)師對于使用藥物的劑量往往不同，由于腎臟中的腎素－血管緊張素局部過度激活，因此相對于心內(nèi)科，腎內(nèi)科使用更大的藥物劑量。
另外，對于腎功能的考慮，心內(nèi)科醫(yī)師與腎內(nèi)科醫(yī)師經(jīng)常討論肌酐上升至何種水平則要停用RAAS系統(tǒng)阻滯劑。因此，心腎之間存在很多問題值得探討，最終目的都為更好地服務(wù)于患者。
（來源： 中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會 《門診》雜志）
