改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）是一個非盈利性、獨立于任何已有組織的醫(yī)學(xué)團體。旨在通過促進(jìn)和協(xié)調(diào)世界范圍內(nèi)的大合作，整合已有的相關(guān)工作，制定出適用于慢性腎臟病患者的臨床實踐指南，并在世界不同地區(qū)加以推廣，達(dá)到改善全球腎臟疾病患者醫(yī)療水準(zhǔn)和預(yù)后的目的。

      2012年3月、6月和8月，KDIGO先后在《國際腎臟》雜志的增刊（Kidney Int Suppl）上分別發(fā)布了其最新制定的急性腎損傷、腎小球腎炎和貧血指南。同時，KDIGO于今年也首次在中國舉辦了臨床實踐研討會，來自國內(nèi)外的腎臟病學(xué)專家對上述3部指南結(jié)合我國的現(xiàn)狀和國情進(jìn)行了深入探討。

      近年來，國內(nèi)外學(xué)者對急性腎衰竭（ARF）的概念進(jìn)行了廣泛而深入的論證。越來越多的研究表明，急性、相對輕度的腎臟損傷或腎功能受損（即表現(xiàn)為尿量與血液生化指標(biāo)的變化），常提示將發(fā)生嚴(yán)重不良的臨床預(yù)后。

基于此，國際腎臟病學(xué)會（ISN）、美國腎臟病學(xué)會（ASN）、美國腎臟病基金會（NKF）及急診醫(yī)學(xué)專業(yè)組成的專家組于2005年將ARF更名為急性腎損傷（AKI）。

      AKI：新定義與分期

      2012年3月，KDIGO指南確立了最新的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48小時內(nèi)血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L）或超過基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷上述情況發(fā)生在7天之內(nèi)；或持續(xù)6小時尿量＜0.5 ml/（kg·h）。

     KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)融合了先前的急性透析質(zhì)量倡議-風(fēng)險、損傷、衰竭、丟失和終末期腎衰竭（ADQI-RIFLE）標(biāo)準(zhǔn)和急性腎損傷國際組織（AKIN）標(biāo)準(zhǔn)的各自優(yōu)點，與傳統(tǒng)的ARF定義相比，AKI把腎功能受損的診斷提前，利于早期救治。根據(jù)血清肌酐和尿量的變化，AKI可分為3期（表）。

     探尋病因：尋找危險及易感因素

      KDIGO指南強調(diào)，探尋AKI的病因十分關(guān)鍵。應(yīng)在診斷和分類基礎(chǔ)上，明確AKI的病因及危險、易感因素。

     上海瑞金醫(yī)院的研究表明，藥物是導(dǎo)致AKI的首位病因（占40%），而在所有藥物中，β-內(nèi)酰胺酶類、呋塞米及氨基糖苷類藥物位列前三；手術(shù)相關(guān)原因是導(dǎo)致AKI的第二位病因，其中，心血管手術(shù)[多見于冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）和心臟瓣膜手術(shù)]后發(fā)生AKI的比例最高，且死亡率較高。

      臨床上須特別重視對比劑AKI（CI-AKI），其定義為冠狀動脈造影術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）后48～72小時，血清肌酐升高≥44.2 μmol/L或較基線升高≥25%。上海仁濟醫(yī)院的研究提示，CI-AKI的發(fā)病率為8.7%。KDIGO指南推薦，對于CI-AKI高?；颊?，應(yīng)采用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液靜脈注射擴張容量，而不采用非靜脈途徑擴張容量（1A）。

需要強調(diào)的是，須重視繼發(fā)性腎臟病相關(guān)的AKI，其中最常見的是狼瘡腎炎和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)血管炎，該類疾病常以AKI起病，或表現(xiàn)為在慢性腎臟病基礎(chǔ)上的急性加重。

     早期診斷：AKI防治的關(guān)鍵

      根據(jù)KDIGO指南，須對存在AKI高危因素的患者進(jìn)行早期診斷，確診后根據(jù)血清肌酐或尿量的動態(tài)變化進(jìn)行AKI分期。分期后，須立即尋找AKI病因，分別從腎前性、腎后性、腎性三個方面進(jìn)行排查。

      腎灌注不足是腎前性AKI的主要發(fā)病機制，引起腎灌注不足的原因主要包括心功能衰竭、循環(huán)血容量不足、腎動脈狹窄等。臨床上，腎灌注不足容易被忽視，而利尿劑的不恰當(dāng)使用可加重腎灌注不足。腎后性AKI主要指腎后梗阻所致，通過泌尿道B超等影像學(xué)檢查可以排除。急性間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎、血栓性微血管病、骨髓瘤腎病是常見的腎性AKI的病因。此外，在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中，如膿毒血癥等一些非特異性病因較常見。

      值得重視的是，我國住院患者AKI的發(fā)病率高，漏診、誤診率亦高。腎臟科住院患者AKI的病因譜與外科不同：腎灌注不足和急性腎小管壞死在外科術(shù)后AKI中較常見，而腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、血管炎在腎臟科更常見。

     腎臟替代治療：重要的干預(yù)手段

      對于危重癥AKI患者，須進(jìn)行積極的腎臟替代治療。目前，全國10%的新增透析患者為AKI患者。經(jīng)透析治療3個月后，AKI患者如無法脫離透析，則將進(jìn)入終末期腎?。‥SRD）。

      KDIGO指南對AKI透析干預(yù)治療所選取的透析方式、時間、劑量、抗凝劑的使用、血管通路的選擇和建立、藥物劑量的調(diào)整等多個方面給予了循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，為更好地開展臨床實踐提供了堅實的基礎(chǔ)。

     我國AKI現(xiàn)狀：尚缺乏大樣本多中心臨床研究

      對現(xiàn)有國內(nèi)文獻(xiàn)的回顧分析發(fā)現(xiàn)，我國有關(guān)AKI的研究多為基礎(chǔ)或單中心、小樣本的臨床研究，高質(zhì)量的臨床研究極少。目前，我國還缺乏全國性的AKI流行病學(xué)數(shù)據(jù)，在腎臟病學(xué)領(lǐng)域，也缺乏聚焦于腎臟病患者的AKI相關(guān)研究。

     上海瑞金醫(yī)院等多家上海三甲醫(yī)院的臨床研究提示，AKI發(fā)病率占同期住院患者的0.3%～3%，死亡率為14%～42%。由于研究年份及AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，各組研究的死亡率略有差異。

     上海瑞金醫(yī)院通過收集逾千例AKI患者的完整臨床、病理、血液及生化資料后發(fā)現(xiàn)，男性AKI的發(fā)病率高于女性，發(fā)病高峰在40～59歲；在AKI患者中，36%表現(xiàn)為腎小球和血管病變，47%為小管間質(zhì)病變，11%有腎灌注不足，其中，腎灌注不足的發(fā)生率與文獻(xiàn)報告的40%～50%有所不同，其可能的主要原因是目前國內(nèi)對腎灌注不足的認(rèn)識匱乏及漏誤診率較高。

      研究還發(fā)現(xiàn)，慢性腎臟?。–KD）、心血管疾?。–VD）、高血壓、貧血等是發(fā)生AKI的高危易感因素，而少尿和尿檢異常是最常見的臨床表現(xiàn)。其他研究也表明，危重癥患者的AKI發(fā)病率、死亡率、須腎臟替代治療率更高。

     結(jié)語

      AKI防治有賴于早期診斷，KDIGO指南提供了最新的AKI診斷、分期標(biāo)準(zhǔn)和透析干預(yù)與治療方案，在今后的臨床診療過程中仍須結(jié)合中國的國情探尋適合我國的診療規(guī)范。

      當(dāng)前，迫切需要多學(xué)科聯(lián)合開展多中心、前瞻性的隨機對照臨床試驗，提供中國人自己的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

      （來源：  中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會     上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）